Diretriz SBI 2025: Guia de Tratamento para Infecções por Gram-Negativos Multirresistentes

Opções terapêuticas para Infecções por bacilos gram-negativos multirresistentes (MDR) no Brasil em 2025

O presente artigo está a serviço como mais um canal disponível para divulgar amplamente este conteúdo fundamental para a assistência de pacientes com infecções hospitalares no Brasil. Para o seu verdadeiro aproveitamento, o artigo deve ser lido na íntegra e bastante estudado. Deste modo, a seguir estão apresentados meios para acesso do artigo completo da SBI e do ebook educativo da Infectocast. Esta diretriz representa um marco para a infectologia nacional, preenchendo lacuna de consenso nacional frente às diretrizes internacionais (IDSA/ESCMID).

O artigo de revisão "Guideline for antimicrobial treatment of multidrug-resistant Gram-negative infections: practice recommendations of the Brazilian Society of Infectious Diseases” pode ser baixado através de vários links, por ser de acesso aberto, pela importância do tema. O caminho mais direto é acessar o link do ScienceDirect e clicar em “View PDF” na barra lateral do artigo. Se você estiver com acesso institucional (CAPES/UFCSPA ou Santa Casa ou outro), o PDF abre imediatamente. Link Não deixe de visitar o site da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI).O documento técnico em português, complemento à diretriz é encontrado no link.

Além disso,  é possível acessar a diretriz no eBook educativo do Infectocast sob o nome DIRETRIZ BRASILEIRA PARA GRAM-NEGATIVOS MULTIRRESISTENTES: O Guia Completo que Você Precisava!” Este belo material apresenta o artigo de maneira prática em apresentação direta e atraente. Visite o site www.infectocast.com.br. O link do ebook é também de acesso aberto.

A seguir são apresentados alguns itens e tabelas da Diretriz da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) de 2025 para tratamento de infecções por bacilos Gram-negativos multirresistentes (MDR-GNB), publicada no Brazilian Journal of Infectious Diseases em outubro de 2025.

A diretriz foca no tratamento de infecções por patógenos críticos (high-priority da OMS):

Patógeno	Sigla
Enterobacterales resistentes a carbapenéns	CRE
Acinetobacter baumannii resistente	CRAB
Pseudomonas aeruginosa resistente	CRPA
Enterobacterales produtores de ESBL/AmpC	ESBL/AmpC
Stenotrophomonas maltophilia	-
Burkholderia cepacia	-

As recomendações são organizadas por patógeno e por sítio anatômico da infecção:

•         Trato respiratório causando pneumonia

•         Corrente sanguínea/bacteriemia causando sepse

•         Trato urinário causando infecção complicada e não complicada

•         Cavidade Intra-abdominal

•         Pele e partes moles

As recomendações terapêuticas principais apresentadas são as seguintes:

1. Infecções por CRE (Enterobacterales resistentes a carbapenéns)

Cenário	Terapia preferencial
CRE sem metalo-β-lactamase	β-lactâmico/inibidor: ceftazidima-avibactam ou imipeném-relebactam
CRE com metalo-β-lactamase (classe B)	Ceftazidima-avibactam + aztreonam combinado
Pielonefrite/ITUc (sensível a ertapeném)	Ertapeném, meropeném, imipeném-cilastatina
Pielonefrite/ITUc (resistente)	Ceftazidima-avibactam, meropeném-vaborbactam, imipeném-relebactam, cefiderocol

Recomendação importante: Evitar monoterapia com polimixinas (colistina/polimixina B); preferir esquemas combinados

 2. Infecções por CRAB (Acinetobacter baumannii resistente a carbapenéns)

Terapia	Indicação
Sulbactam-durlobactam	Terapia preferencial para infecções graves (pneumonia) - baseada em estudo ATTACK
Colistina	Alternativa quando sulbactam-durlobactam indisponível
Combinações com polimixinas + ampicilina-sulbactam ou tigeciclina	Opções limitadas; tigeciclina preferida quando resistência às polimixinas e MIC ≤0,5 mg/L

 3. Infecções por CRPA (Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenéns)

Infecção grave	Infecção menos grave
Ceftolozano-tazobactam ou ceftazidima-avibactam	Cefepime ou piperacilina-tazobactam

 4. Infecções por bacilos gram-negativos produtores de ESBL/AmpC

•         Tratamento de escolha: β-lactâmicos com inibidores de β-lactamases (ceftazidima-avibactam, meropeném-vaborbactam)

•         Pielonefrite/ITUc: ertapeném, meropeném, imipeném-cilastatina, ciprofloxacino, levofloxacino ou SMX-TMP

5. Infecções por Stenotrophomonas maltophilia

•         Primeira escolha: TMP-SMX (sulfametoxazol-trimetoprima)

•         Alternativas: levofloxacino, ceftazidima-avibactam/aztreonam (resistência/intolerância)

•         No Brasil, aprovados: ceftazidima-avibactam, SMX-TMP, levofloxacino, tigeciclina

6. Infecções por Burkholderia cepacia

•         Esquemas baseados em: ceftazidima-avibactam, meropeném, minociclina (dependendo da sensibilidade)

Princípios gerais da diretriz

1.      Individualização do tratamento: considerar suscetibilidade in vitro (AST) + PK/PD + toxicidade + disponibilidade

2.      Antimicrobiano de menor espectro: quando o patógeno é sensível a agente de menor espectro, preferir este para reduzir impacto na microbiota

3.      Dosagens específicas: tabela com doses sugeridas para adultos com função renal/hepática normal

4.      Adaptação à realidade brasileira: considera desigualdades regionais no acesso a antimicrobianos, padrões de resistência e recursos diagnósticos

Este blog acrescenta mais dois princípios absolutamente necessários de serem seguidos na presente era da Medicina Embasada em Evidências, ao mesmo tempo, considerando as regras de licenciamento de medicamentos da ANVISA e seu uso no país.

PROCURAR SEMPRE ESTUDOS DE QUALIDADE, GRAU E FORÇA DE RECOMENDAÇÃO ADEQUADOS antes de prescrever, apesar de haver poucos estudos e da extrema dificuldade logística óbvia para na prática fazer ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas sobre infecções graves por bacilos gram-negativos multirresistentes e revisões sistemáticas,  Na ausência destes estudos, resta seguir criticamente as recomendações de diretrizes e de especialistas.

PROCURAR SEMPRE estar a par dos dados locais da instituição hospitalar onde trabalha e contactar Serviço de Controle de Infecção quando necessário para obter informações da epidemiologia hospitalar da sua Unidade Hospitalar, se possível. Além do local específico, ficar atento quanto ao tempo, à atualização dos dados locais e se está havendo algum surto de infecção bacteriana ou não no momento.

As doses que a diretriz recomenda são as seguintes:

 Aqui está o quadro com as doses recomendadas estritamente de acordo com a diretriz. Cabe ressaltar que essas posologias são sugeridas para adultos presumindo função renal e hepática normais.

Classe / Antimicrobiano	Dose Recomendada e Via de Administração
Beta-lactâmicos e Inibidores de Beta-lactamases
Ampicilina-sulbactam	Dose total diária de 9–12 g de sulbactam através de um dos esquemas:• 9 g ampicilina-sulbactam (6 g ampicilina, 3 g sulbactam) IV, a cada 6–8 h, em infusão de 4 h.• 27 g ampicilina-sulbactam (18 g ampicilina, 9 g sulbactam) IV, em infusão contínua em 24 h.
Cefepima	Cistite não complicada: 2 g IV a cada 8 h, infusão de 30 min. Outras infecções: 2 g IV a cada 8 h, infusão de 3 h.
Ceftazidima	Para cepas específicas: 2 g IV a cada 8 h, infusão de 30 min. Como parte de terapia combinada (se suscetível): 2 g IV a cada 8 h, infusão de 3 h.
Ceftazidima-avibactam	2,5 g IV a cada 8 h, infusão de 3 h.
Ceftazidima-avibactam + Aztreonam	Ceftazidima-avibactam: 2,5 g IV a cada 8 h, infusão de 3 h + Aztreonam: 2 g IV a cada 8 h, infusão de 3 h (administrados simultaneamente).
Ceftolozana-tazobactam	Cistite não complicada: 1,5 g IV a cada 8 h, infusão de 1 h. Outras infecções: 3 g IV a cada 8 h, infusão de 3 h.
Imipeném-cilastatina-relebactam	1,25 g IV a cada 6 h, infusão de 30 min.
Meropeném	Dose usual: 1 g a cada 8 h, infusão de 30 min. Dose alta: 2 g a cada 8 h, infusão de 3 h.
Piperacilina-tazobactam	4,5 g a cada 6 h, infusão de 3 h.
Monobactâmicos
Aztreonam	2 g a cada 8 h, infusão de 2 a 3 h.
Polimixinas
Colistina	Dose de ataque (independente da gravidade ou taxa de filtração glomerular): 300 mg de colistina (9.000.000 UI de colistimetato) em 1 a 2 h. Dose de manutenção (iniciada 12 a 24 h após a dose de ataque, para TFG > 60 mL/min): 300 mg de colistina (9.000.000 UI de colistimetato) / dia, administrada a cada 8 h ou 12 h.
Polimixina B	Dose de manutenção: 2,5 a 3,0 mg/kg/dia (ou 25.000 a 30.000 UI/kg/dia) administrada a cada 12 h. Dose de ataque para infecções graves: 2,0 mg/kg (ou 20.000 UI/kg).*(Nota: Não se recomenda dose única superior a 200 mg ou 2.000.000 UI)*.
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacino	Cistite não complicada: 400 mg IV a cada 12 h ou 500 mg VO a cada 12 h. Outras infecções ou infecções por P. aeruginosa em qualquer sítio: 400 mg IV a cada 8 h ou 750 mg VO a cada 12 h.
Levofloxacino	750 mg IV ou VO uma vez ao dia.
Glicilciclinas
Tigeciclina	Dose de ataque: 200 mg IV, seguida de 100 mg IV a cada 12 h.
Aminoglicosídeos
Amicacina	Cistite não complicada: 15 mg/kg IV uma vez ao dia. Pielonefrite ou ITU inferior complicada: 15 mg/kg IV uma vez ao dia. Outras infecções: 20 mg/kg IV uma vez ao dia.
Gentamicina	Cistite não complicada: 5 mg/kg/dose IV uma vez ao dia. Pielonefrite ou ITU inferior complicada: 7 mg/kg IV uma vez ao dia.
Tobramicina	Cistite não complicada: 5 mg/kg IV uma vez ao dia. Pielonefrite ou ITU inferior complicada: 7 mg/kg IV uma vez ao dia.
Outros medicamentos
Sulfametoxazol-Trimetoprima (TMP-SMX)	Cistite não complicada: 160/800 mg (TMP/SMX) IV ou VO a cada 12 h. Outras infecções: 10 a 15 mg/kg/dia (calculado sobre o componente TMP) IV ou VO, divididos a cada 6 h a 12 h.
Fosfomicina	Cistite não complicada: 3 g VO em dose única diária.
Nitrofurantoína	Cistite não complicada: 100 mg VO a cada 6 h.

Paulo Renato Petersen Behar - CRM/RS 15273 - RQE 8068

As informações contidas nesse artigo correspondem a data 17/06/2026.