Apresentação oral de casos: Guia prático
- Paulo Behar
- há 6 dias
- 4 min de leitura
Atualizado: há 5 dias
Introdução: a Apresentação Oral
Este guia foca especificamente nas apresentações orais à beira do leito. Embora existam diversos formatos e técnicas, trabalharemos aqui o método Nota de Evolução detalhado na metodologia do Dr. Lawrence Weed. Na área de membros deste blog, estão disponíveis videos onde é possível apreciar aulas apresentadas diretamente pelo Dr. Weed.
Para dominar a arte da apresentação oral de casos, é fundamental conhecer os termos intercambiáveis em português e inglês para Nota de Evolução, tais como: Evolução, SOAP Notes e Progress Notes. A seguir, é fundamental compreender os conceitos e a técnica envolvida, como apresentada a seguir e treinar essas apresentações principalmente junto ao professor ou preceptor, solicitando inclusive feedback a fim de aprimoramento contínuo.
Recursos Adicionais: > * Método de Assistência e Registro Médico (Slides)
Embora o foco do presente texto seja round à beira do leito, o modelo aqui descrito aplica-se também a discussões de casos em salas de reuniões. E, com pequenas adaptações ao formato escrito, o modelo é também aplicável quando posteriormente o que foi discutido registrado no prontuário. No momento deste registro, escrever explicitamente: discutido em round ou de outro modo que expresse a mesma ideia.
Etiqueta e Protocolo no Round
Ao iniciar o round, os participantes devem ser apresentados ao paciente. É imprescindível pedir licença ao entrar no quarto (ou no dia anterior). Além disso, deve-se seguir estritamente o Programa de Controle de Infecção Hospitalar (CIH), priorizando a técnica de higienização das mãos (Figura 3) e demais Medidas de Bloqueio Epidemiológico.
Como apresentar a Nota de Evolução (Paciente já conhecido pelo professor e equipe)
A Nota de Evolução é o formato mais frequente na assistência, superando em número as anamneses. Este modelo é ideal para apresentar casos a professores, preceptores, residentes e colegas de internato que já conhecem o caso do paciente.
Para médicos residentes, internos (doutorandos) e acadêmicos de medicina que estão na minha Equipe, que me apresentam casos, solicito a seguinte estrutura:
Identificação Rápida: Apresentar o paciente em uma frase contendo primeiro nome, idade e profissão.
Definição de Problemas Atuais: Conforme detalhado em aulas prévias, os problemas infecciosos devem seguir esta ordem:
Diagnóstico sindrômico (ex: pneumonia adquirida na comunidade).
Diagnóstico ou hipótese etiológica (ex: por pneumococo).
Sensibilidade (esperada ou testada): ex: resistente à penicilina.
Tempo de tratamento anti-infeccioso (horas, dias).
Detalhes da prescrição: principalmente a dose diária.
S (Subjetivo): Relato do paciente.
O (Objetivo): Exame físico e, se necessário, exames complementares laboratoriais ou de imagem, avaliações de especialistas, procedimentos e outras informações objetivas. Nota: Apenas observações de profissionais de saúde são consideradas objetivas.
A (Avaliação): O raciocínio clínico, o entendimento da evolução e pontos de dúvida sobre a resposta ao tratamento.
P (Plano): * Plano da equipe até o momento.
Proposta de plano a partir da data atual.
Dúvidas: Espaço para questionamentos finais.
Nota: Interrupções para perguntas e comentários podem ocorrer a qualquer momento durante a apresentação.
Tenho reforçado nas aulas teóricas, nas teórico-práticas da Universidade e nos rounds do Hospital-Escola que, tanto do do ponto de vista de treinamento médico quanto de assistência propriamente dita, o aspecto funcional e operacional de como estruturar o problema infeccioso (item 2 da lista acima) é fundamental. No contexto de atendimento e registro médico orientado por problemas, os problemas necessariamente devem estar definidos do melhor modo. O melhor modo é aquele que permite resolver os problemas de modo mais direto, rápido e eficaz. Para tanto, descrever o problema infeccioso como consistindo de 3 partes: diagnóstico sindrômico, diagnóstico etiológico ou hipotese etiológica e sensibilidade deste agente testada ou provável é fundamental. A figura 2 mostra essa caracterização de modo mais claro visualmente.
Como apresentar um Paciente Novo (Primeira Vez)
Quando o caso é apresentado pela primeira vez à equipe, a estrutura deve ser mais abrangente:
Identificação Completa: Nome, idade, profissão.
Anamnese: Queixa principal, motivo da internação (baixa), História da Doença Atual (HDA) — do primeiro sintoma até a data da baixa —, história médica pregressa e revisão de sistemas.
Exame Físico e Diagnósticos: Incluir hipóteses diagnósticas e conduta realizada na admissão.
Formato de Diagnósticos Infecciosos: Sempre apresentar como diagnóstico sindrômico, diagnóstico/hipótese etiológica e sensibilidade aos anti-infecciosos.
Saiba mais: A escolha do anti-infeccioso passo a passo ou na Aula em Slides na IDTribe.
Evolução Recente: Resumo de como o paciente evoluiu da baixa até o momento atual.
Dicas para uma Apresentação de Sucesso
Revisão Prévia: Estude o caso no dia anterior.
Uso de Notas: É permitido ler anotações sumárias e dados específicos que não exijam memorização.
Transparência: O apresentador deve relatar explicitamente se possui dúvidas quanto ao raciocínio clínico, manejo diagnóstico ou terapêutico. Caso não haja, deve informar que não tem dúvidas.
Observar as boas práticas relacionadas à CIH.
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