Registros médicos que guiam e ensinam

Você encontra aqui um resumo mantendo a linha central da publicação MEDICAL RECORDS THAT GUIDE AND TEACH de Laurence L. Weed sobre o prontuário orientado por problemas e o papel do computador na prática e no ensino médico publicado na Yearbook of Medical Informatics 1999, p.212-17.

LL Weed. MEDICAL RECORDS THAT GUIDE AND TEACH, 1999.

Ideia central

Weed defende que o prontuário orientado por problemas, apoiado por computadores, é a base para cuidado abrangente, aprendizado sistemático do médico e auditoria da qualidade, sem perder a “arte” da medicina.

Integração de problemas psiquiátricos e demográficos

• Problemas “não orgânicos” costumam ser ignorados ou mal descritos; deveriam ser listados explicitamente (ex.: “chora facilmente”, “dificuldades familiares”) para que o médico possa acompanhá‑los e aprender com a própria experiência.

• A informatização de instrumentos como o MMPI permite ao médico oferecer compreensão mais rápida e empática dos conflitos do paciente, em contraste com análises superficiais de 5 minutos.

• Problemas demográficos (idade, sexo, riscos populacionais, fatores ambientais, hábitos como tabagismo, álcool, dieta) quase nunca são registrados, embora determinem riscos e prioridades preventivas (por exemplo, câncer de mama em mulher de 40 anos).

• O prontuário deve incluir também problemas demográficos, permitindo ações preventivas oportunas e lembrando o médico de suas obrigações em termos de saúde integral, muitas vezes apoiado por dados coletados por equipe multiprofissional.

• Com grandes bases demográficas computadorizadas, a inserção de dados vitais de um paciente poderia gerar automaticamente uma lista de problemas e condutas preventivas recomendadas.

Lista de problemas e cuidado no contexto

• A lista de problemas é o núcleo do prontuário: todos os dados devem ser ligados a problemas numerados e titulados, ativos e resolvidos, o que evita tratar problemas fora de contexto (por exemplo, insuficiência cardíaca com azotemia, ou hipertensão paroxística em contexto de desidratação) .

• A literatura costuma apresentar séries de um único diagnóstico (ex.: infarto, úlcera perfurada, pneumonia) sem lista completa de problemas de cada paciente, o que distorce estatísticas (a mortalidade da úlcera perfurada depende fortemente de comorbidades) .

• Sem lista de problemas bem concebida, a fragmentação entre especialidades, ambulatórios e enfermarias se perpetua, e é impossível integrar a visão de múltiplos problemas que se influenciam mutuamente .

• Se um iniciante lista sinais como cardiomegalia, edema, hepatomegalia e dispneia como problemas separados, isso revela seu nível de compreensão, mas nada é perdido: o sistema permite que médicos mais experientes integrem esses achados em “insuficiência cardíaca” na própria lista .

Escolha de prioridades e gestão do tempo

• Na ciência, o pesquisador escolhe problemas e ritmo; na clínica, o paciente define o momento e a queixa, e o médico precisa reagir sob pressão .

• Muitos problemas agudos poderiam ter sido manejados de forma planejada se tivessem sido identificados precocemente e acompanhados como problemas na lista, com notas de evolução ordenadas .

• Diante de tempo limitado, o médico deve sempre revisar a lista completa, estabelecer prioridades e trabalhar muito bem alguns problemas relevantes em vez de abordar todos superficialmente; “forma leva à velocidade” e organização poupa tempo em longo prazo .

• A eficácia do médico deveria ser julgada pela completude e rapidez na coleta de dados, qualidade da formulação de problemas, efetividade da terapêutica e quantidade de cuidado aceitável que consegue entregar, não apenas por tempo de consulta ou sofisticação técnica .

Continuidade do cuidado e prontuário estruturado

• A falta de continuidade (múltiplos médicos em centros de treinamento e grandes hospitais) gera reclamações dos pacientes, retrabalho em exames, perda de resultados e desperdício de tempo, mesmo quando há algum registro disponível .

• Um prontuário completo, altamente estruturado e orientado por problemas é essencial para garantir continuidade por qualquer médico, especialmente em serviços movimentados, funcionando como índice e sumário bem organizados .

Conexão com ciências básicas

• Grande parte do conteúdo de ciências básicas (ciclo de Krebs, genética de fagos, fisiologia de membranas) não é diretamente aplicável ao caso clínico complexo, o que pode frustrar o médico se esse conhecimento não estiver ligado a pesquisa ou reflexão contínua .

• A prática clínica é, em si, uma atividade de pesquisa quando o clínico aborda cientificamente combinações únicas de múltiplos problemas; registros estruturados aproximam clínicos e cientistas básicos ao apresentar dados organizados como em documentos científicos .

• O ensino de ciências básicas falha quando se limita a “dispensar fatos” e experimentos de receita, sem treinar o estudante a formular problemas e escrever protocolos, habilidades centrais do bom clínico .

• O cientista básico costuma trabalhar em poucos problemas escolhidos; não ensina como lidar com a multiplicidade de problemas apresentada por um paciente, lacuna que se reflete no prontuário caótico .

• Elevar o prontuário ao nível de documento científico é um teste da nossa capacidade de formular uma filosofia prática para lidar com múltiplos problemas simultâneos .

Rounds, conferências e ensino

• Antigamente, o ensino à beira‑leito e na mesa de necropsia mantinha os médicos ancorados à realidade dos problemas do paciente; hoje, muitos rounds se baseiam em apresentações orais desorganizadas, o que impede análise científica rigorosa .

• Nenhum cientista sério decide com base apenas em apresentação oral única; ele estuda dados organizados antes. Weed propõe que rounds se baseiem em cópias datilografadas de prontuários orientados por problemas, estudadas previamente pelo staff .

• O tempo de rounds deveria ser gasto analisando criticamente a lista de problemas, o plano e as notas de evolução, redirecionando o raciocínio do médico responsável, não exibindo erudição improvisada .

• Conferências (grand rounds, CPC) deveriam ocorrer apenas quando os dados originais estão completos e bem apresentados; o objetivo principal do ensino deveria ser disciplinar o médico a aplicar, organizar e expandir o próprio conhecimento a partir de casos reais, com apoio do computador .

• O acesso informatizado a prontuários orientados por problemas permite estudo prévio pelos participantes, correlação rápida com grandes bancos de casos semelhantes e, quando compartilhado entre instituições, ensino e auditoria recíprocos .

• Assim, cada oportunidade de ensino torna‑se também auditoria, e cada auditoria pode resultar em melhora de cuidado ao paciente .

Auditoria, padrões de qualidade e uso do computador

• A medicina clínica tradicionalmente substituiu auditorias contínuas por exames únicos de certificação, que avaliam mal a busca de dados, a análise teórica, a decisão terapêutica e a sustentação de qualidade ao longo do tempo .

• Weed propõe usar o prontuário orientado por problemas como base de um sistema de feedback, partindo de quatro premissas:

  1. Todo dado deve ser identificado com um problema, permitindo avaliar relevância, redundância, atrasos e decisões injustificadas .

  2. Todos os dados de um problema devem ser facilmente recuperáveis em sequência e atualizados (laboratório, imagem), para que responsáveis por áreas específicas avaliem se padrões de qualidade estão sendo cumpridos; com o crescimento da base, novos padrões racionais emergem .

  3. É mais fácil definir padrões quando os problemas são únicos ou independentes; em casos com múltiplos problemas interdependentes (ex.: insuficiência cardíaca, renal e desnutrição), padrões fixos não se aplicam, e a qualidade precisa ser julgada caso a caso, o médico funcionando como um “computador analógico” que ajusta a conduta ao longo do tempo .

  4. A dimensão do problema de controle de qualidade só pode ser avaliada com dados computadorizados; abordagens manuais, após anos, não geraram sistemas amplos e práticos .

• O computador contribui principalmente ao impor disciplina, viabilizar auditorias rápidas e exigir definição explícita de problemas e organização ordenada de dados, permitindo finalmente mostrar ao médico o quadro completo do que faz em relação a problemas específicos .

Registro, automação e custos

• Reorganizar o prontuário por problemas não garante, por si, melhor cuidado, assim como índices de livros ou sistemas de classificação química não garantem qualidade de conteúdo; mas sem essa organização mínima, ninguém consegue sequer avaliar a qualidade .

• Weed alerta que muitos investimentos em automação (laboratórios, farmácias) foram feitos sem levar em conta a orientação por problemas; isso pode tornar mais eficientes testes isolados sem saber se eles realmente ajudam a resolver problemas do paciente .

• Determinações laboratoriais diárias, por exemplo, podem ser desnecessárias se o problema exigir apenas monitorização semanal, e sistemas não foram desenhados para testar se os pedidos são mesmo indicados .

• Falta hoje um sistema que permita a um avaliador pegar um prontuário qualquer, escolher um problema e ver imediatamente, em sequência, todos os dados relevantes e se padrões atuais foram seguidos; o tempo gasto apenas para reconstruir o que aconteceu inviabiliza auditorias efetivas .

• Um prontuário que vincule dados clínicos, recursos hospitalares utilizados e custos a problemas específicos permitirá auditoria de gestão e estabelecimento de sistemas dinâmicos de contabilidade por unidades de custo, com implicações amplas para planejamento fiscal, organização de recursos, medição de eficiência e gestão diária do hospital .

“Arte” da medicina e disciplina

• Críticas comuns afirmam que foco em prontuário e computador ameaça a “humanidade” e a “arte” médica; Weed responde que o mais humanitário é o médico saber com precisão o que está fazendo e aliviar o paciente mesmo quando não pode curá‑lo .

• Para ele, muitas falhas humanitárias resultam de mau comportamento científico: tratar problemas fora de contexto, ignorar dados relevantes, desorganizar informação .

• Nenhum sistema transformará alguém em pessoa gentil ou compassiva, mas não há verdadeira arte em nenhuma área sem disciplina e ordem; citando Stravinsky, “quanto mais a arte é limitada e trabalhada, mais é livre” .

• Ao aceitar limites de disciplina e forma no registro, definimos melhor a tarefa do médico, o papel da equipe e do computador, e liberamos a arte da medicina para atuar na interpretação, em vez de ficar aprisionada pela desordem .

Fonte: LAWRENCE L. WEED, M.D. Yearbook of Medical Informatics 1999, p.212-17.