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  • Paulo Behar

Infecções e uso de medicamentos imunossupressores

Atualizado: 4 de jun. de 2023

Revisão da literatura direcionada a caso clínico hipotético ilustrativo de paciente com ILTB e necessidade de uso de rituximabe


Texto para Profissionais da Saúde





Sumário


O caso clínico hipotético de uma mulher brasileira de 78 anos com artrite reumatoide é apresentado para avaliação antes de iniciar a terapia imunossupressora com rituximabe. Ela tem infecção latente por Mycobacterium tuberculosis (ILTB). Uma breve revisão da literatura médica é realizada para fornecer uma base para as sugestões feitas pelo médico que avaliou a paciente. As recomendações incluem notificar o caso, tratar a ILTB com Rifampicina, imunizar contra várias infecções e testar para anticorpos de hepatite. Pacientes imunocomprometidos devem receber vacinações apropriadas. Para aqueles que passarão por imunossupressão planejada, administrar vacinas antes da terapia, se possível. Educação do paciente e comunicação aberta são cruciais para uma terapia imunossupressora segura.


Caso hipotético


Senhora de 78 anos de idade, brasileira, procedente de área de elevada prevalência de tuberculose, foi encaminhada por colega médico para consultoria com Infectologista a fim de colaborar no processo decisório de uso de medidas profiláticas antes do início da imunossupressão planejada com rituximabe para tratamento de artrite reumatoide.


A paciente refere ser assintomática exceto nas articulações. Refere não ter febre, perda de peso, tosse ou sudorese noturna e nenhum outro sintoma sugestivo de tuberculose. Ela não lembra se fez BCG e não lembra de contato com pacientes com tuberculose nem com sintomáticos respiratórios. Quando jovem, a paciente teve sarampo, varicela, caxumba e teve rubéola provavelmente. Em passado recente ela teve herpes zoster e neoplasia da hipófise, tratada cirurgicamente e estando atualmente em remissão. Segundo o seu registro de vacinas, está imunizada contra covid-19, influenza e febre amarela. Não há outras vacinas registradas no documento trazido e não dispõe mais dos registros antigos.


Trouxe os seguintes exames complementares recentes:

  • Resultados positivos: ao teste tuberculínico apresentou Reação de Mantoux de 10 mm (Reator)

  • Resultados negativos: IGRA, VDRL, HBsAg, anti-HIV, anti-HCV, FTA-ABs, PCR

  • Resultados normais: hemograma, plaquetas, glicose, creatinina, Rx de tórax

  • Resultados alterados: tomografia computadorizada de Tórax com opacidades fibroatelectásicas nos ápices pulmonares de aspecto pós-granulomatoso

Apresentou exame físico normal exceto alterações articulares sugestivas de artrite reumatoide. Não tem cicatriz da vacina BCG.


Conclusão da Avaliação da Infectologia

A paciente tem o diagnóstico de Infecção Latente por Mycobacterium tuberculosis (ILTB) com indicação de tratamento por causa da imunossupressão programada dentre outros motivos que o caso descreve. Não há neste caso, evidências clinico-evolutivo-laboratoriais nem de imagens compatíveis com tuberculose-doença em atividade. Foram então recomendadas as seguintes medidas a seguir. E caso o colega prefira que eu encaminhe esta parte, por favor, me sinalize.

  • preencher a Ficha de Notificação das Pessoas em Tratamento da ILTB. O serviço de saúde que identifica o caso de ILTB e inicia o tratamento é responsável pela notificação do mesmo (preencher da ficha que está disponível no sistema SITETB (http://sitetb.saude.gov.br/), não havendo necessidade de nº SINAN).

  • tratar ILTB com o esquema Rifampicina (4R) na dose de 600 mg/dia durante 4 meses (2 cápsulas de 300 mg 1x/dia, preferencialmente em jejum.

  • imunizar contra Hemophilus influenzae, pneumococo, meningococo, herpes zoster (recombinante)

  • caso não esteja em dia a vacina contra difteria e tétano, imunizar (revisar no Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais - CRIE, da Secretaria Estadual de Saúde

  • testar para HIV, sífilis e hepatites virais A, B e C segundo a Recomendação CFM Nº 2/2016 para todos os brasileiros e residentes no Brasil que se apresentem a qualquer consulta médica https://portal.cfm.org.br/images/Recomendacoes/2_2016.pdf .

  • caso não imunizada, vacinar contra as hepatites A e B. Além de poder de testar pelos convênios e de modo particular, o SUS oferece gratuitamente testes para diagnóstico do HIV, e também para diagnóstico da sífilis e das hepatites B e C.


O que você, leitor, tem a comentar sobre o manejo sugerido por esta consultoria?

A breve revisão a seguir pode ajudar na resposta a essa pergunta.



Revisão da literatura com foco em solução de problema


Infecções e uso de medicamentos imunossupressores


As infecções podem piorar com medicamentos imunossupressores, portanto, monitorar os pacientes e abordar os sinais de infecção é crucial. Antes de iniciar tal medicação, investigue a exposição do paciente a patógenos por meio de vários métodos. Os médicos podem ajustar ou interromper temporariamente a medicação para ajudar o sistema imunológico a combater infecções, monitorando de perto a condição do paciente e fornecendo apoio.


Eduque os pacientes sobre a prevenção de infecções, boa higiene, evitando contato com pessoas doentes e mantendo-se atualizado com as vacinações. Incentive os pacientes a relatar sinais de infecção aos seus profissionais de saúde. A comunicação aberta e as medidas preventivas minimizam as complicações relacionadas à infecção, permitindo uma terapia imunossupressora mais segura.


Pacientes imunocomprometidos podem apresentar maior incidência ou gravidade de algumas infecções evitáveis ​​por vacinação e sua resposta à imunização pode ser alterada, incluindo segurança e eficácia. Os médicos que tratam pacientes com imunocomprometimento (incluindo especialistas e médicos de atenção primária) são incentivados a garantir que as vacinações apropriadas sejam administradas aos pacientes imunocomprometidos e aos membros de sua família.


Terapia imunossupressora é definida como

  • tratamento com corticosteroide em dose equivalente a ≥ 2 mg/kg ou ≥ 20 mg/dia de prednisona ou equivalente para pessoas que pesam > 10 kg quando administrado por ≥ 14 dias consecutivos (corticosteroides em alta dose)

  • mediadores imunes humanos, incluindo

    • interleucinas

    • fatores estimulantes de colônias

    • moduladores imunológicos

    • inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa

    • anticorpos anti-células B, como rituximabe

  • pacientes considerados gravemente imunocomprometidos se receberem

    • prednisona ≥ 2 mg/kg ou ≥ 20 mg/dia

    • metotrexato ≥ 0,4 mg/kg/semana

    • azatioprina ≥ 3 mg/kg/dia

    • 6-mercaptopurina ≥ 1,5 mg/kg/dia

    • qualquer agente biológico

Corticosteroides não são uma contraindicação para vacinas de vírus vivos se

  • curto prazo (< 14 dias)

  • dose baixa a moderada (< 20 mg/dia ou < 2 mg/kg/dia para crianças)

  • tratamento de longo prazo, em dias alternados, com preparações de curta duração

  • doses fisiológicas de manutenção para terapia de reposição

  • tópico (como pele ou olhos), inalado ou por injeção intra-articular, bolsal ou tendinosa


Recomende a adminstração de vacinas inativadas a pacientes com doenças inflamatórias crônicas tratadas com ou prestes a serem tratadas com terapia imunossupressora, seguindo o cronograma anual do CDC para pessoas imunocompetentes para pacientes dos Estados Unidos e o cronograma do comentado a seguir para pacientes assistidos no Brasil.


No Brasil, consultar necessariamente as fontes do Ministério da Saúde como o Programa Nacional de Imunizações (PNI) (https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2022/agosto/pni-entenda-como-funciona-um-dos-maiores-programas-de-vacinacao-do-mundo). O PNI é responsável por estabelecer as diretrizes e políticas de vacinação no país. Convém também consultar o Portal do Ministério da Saúde (www.saude.gov.br). Outra fonte fundamental é a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm). A SBIm, através do seu site (www.sbim.org.br), disponibiliza diversas informações sobre vacinas. Você pode acessar artigos, diretrizes, posicionamentos técnicos e documentos relacionados à imunização. Veja também os calendários de vacinação no site da SBIm https://sbim.org.br/calendarios-de-vacinacao .




Cronograma de Vacinação para Pacientes com Imunossupressão Planejada


  • administrar vacinas antes de um período de imunossupressão planejada, se possível

  • administrar vacinas vivas a pacientes ≥ 4 semanas antes da imunossupressão e evitar a administração ≤ 2 semanas antes do início da imunossupressão

  • administrar vacinas inativadas ≥ 2 semanas antes da imunossupressão

  • para pacientes que recebem corticosteroides

    • adiar a vacinação com vírus vivo por ≥ 1 mês após a descontinuação de corticosteroides em alta dose

    • aguardar 4 semanas após a vacina viva ou 2 semanas após a vacina inativada para iniciar a terapia imunossupressora, se possível, mas não atrasar a terapia necessária para condições inflamatórias agudas ou crônicas

  • para pacientes que recebem outras terapias imunomoduladoras

    • administrar vacinas inativadas e vivas ≥ 2 semanas antes de iniciar a terapia

    • adiar vacinas vivas por ≥ 3 meses após a terapia

    • adiar vacinas inativadas e vivas (exceto vacina contra o herpes zóster) por ≥ 6 meses após a terapia com anticorpos anti-células B

    • adiar a vacina contra o herpes zóster por ≥ 1 mês após a terapia com anticorpos anti-células B


Informações práticas sobre vacinas especiais em Porto Alegre, RS, Brasil


As seguintes informações facilitam as orientações práticas a serem dadas aos pacientes sobre os locais para a aplicação das Vacinas Especiais para Adultos e Crianças (CRIE) em Porto Alegre, RS, Brasil:

  • Vacinais especiais estão disponíveis nos CRIEs (Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais). Em Porto Alegre, são dois locais:

  • CRIE Hospital Materno Infantil Presidente Vargas. Endereço: Av. Independência, 661. Bairro Independência, Porto Alegre, RS. Atendimento de segunda a sexta-feira, das 8h às 12h

  • CRIE Hospital Sanatório Partenon. Endereço: Av. Bento Gonçalves, 3.722. Bairro Partenon, Porto Alegre, RS. Atendimento de segunda a sexta-feira, das 8 h às 12 h.

  • Vacinas disponíveis nos CRIEs: Hepatite A para adultos, Pneumo 13 e 23, Meningo C para adultos, DTPa - Tríplice Bacteriana Acelular para crianças, Meningite por Haemophilus Influenza B (Hib), Imunoglobulina HB, varicela e tétano.



Rituximabe


Em relação ao rituximabe, considere os riscos específicos e avalie as circunstâncias de cada paciente para tomar decisões informadas e minimizar complicações relacionadas à infecção. Monitoramento regular, tratamentos profiláticos ou ajustes no plano de tratamento podem ser necessários. A educação do paciente é crucial para a terapia segura com rituximabe, ajudando-os a reconhecer os primeiros sinais de infecção e a procurar ajuda médica em tempo hábil. Comunicação aberta e uma abordagem colaborativa otimizam os resultados terapêuticos e aumentam a segurança do rituximabe. Vacinas inativadas geralmente podem ser administradas com segurança a pessoas com imunocomprometimento, incluindo vacinas de organismo inteiro morto, recombinantes, de subunidade, de vírus fragmentado, toxoides, polissacarídeos ou vacinas de proteína conjugada a polissacarídeos.



Tratamento de ILTB


Antes de iniciar o tratamento, o caso deve ser notificado à Secretaria da Saúde pelo sistema SITETB. http://sitetb.saude.gov.br/download/ILTB_FICHA_DE_NOTIFICACAO_DA_PESSOAS_EM_TRATAMENTO_DA_ILTB.pdf .


No Brasil, incluindo o Estado do Rio Grande do Sul e a capital Porto Alegre, estão disponibilizados três esquemas de tratamentos para ILTB no Sistema Único de Saúde (SUS) https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/sus :

  • Isoniazida por 6 meses (6H) ou 9 meses (9H) (preferencialmente 9 meses pela maior eficácia),

  • Rifampicina por 4 meses (4R),

  • Rifapentina associada à isoniazida por 3 meses (3HP).

Neste país, o tratamento preferencial é o 3HP, novo esquema de tratamento da ILTB de curta duração. Consiste da tomada uma vez por semana dos medicamentos isoniazida (H) e rifapentina (P), durante três meses. Isoniazida (H) é disponível em comprimidos de 300mg. Rifapentina (P) é disponível em comprimidos de 150mg. Assim sendo, a dose administrada é de Isoniazida: 900mg/semana + Rifapentina: 900mg/semana. O tratamento é feito em 12 doses semanais, que poderão ser tomadas entre 12 a 15 semanas. As contraindicações são: gestantes, uso dos antirretrovirais: inibidores de protease (ex. atazanavir, darunavir), nevirapina e tenofovir alafenamida; contato de pessoas com TB monorresistente à isoniazida; intolerância à isoniazida; crianças menores de 2 anos e/ou peso inferior a 10 kg. Potencias efeitos adversos: reações de hipersensibilidade, hepatoxicidade (menos frequente), cefaleia, rash cutâneo, náuseas, coloração avermelhada de suor, urina e lágrima. Observações: Tomada preferencialmente com alimentos. Pacientes com dificuldade de deglutição podem esmagar os comprimidos e adicioná-los a uma parte semissólida da alimentação e consumir imediatamente. Em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) pode ser usado com tenofovir, efavirenz, dolutegravir e raltegravir sem necessidade de ajuste da dose. Deverá ser sempre administrado sob TDO em todas as doses ou com tratamento autoadministrado, sendo organizadas estratégias de adesão. A associação com piridoxina 50-100 mg/dia reduz o risco de neuropatia periférica causada pela H e está indicada de forma preventiva em gestantes, lactentes, PVHIV, desnutridos, alcoolistas, portadores de Doença Renal Crônica, diabetes. Monitorar sintomas de neuropatia periférica nos demais pacientes, caso se apresente, deve ser utilizada piridoxina 50-200mg/dia.


Alternativamente, pode ser utilizado o esquema 6H ou o 9H. Recomendado para adultos (≥10 anos), a dose é de 5 a 10 mg/kg até a dose máxima de 300 mg/dia, em tomada única diária, preferencialmente em jejum. Recomenda-se o tratamento com 270 doses (tomadas de 9 a 12 meses). Considerar a utilização de 180 doses (tomadas entre 6 a 9 meses) somente em casos individuais, se identificado problemas com a adesão. O esquema de 270 doses tem maior eficácia quando comparado ao de 180 doses. O mais importante é o número de doses tomadas e não somente o tempo de tratamento. Observar as contraindicações desse esquema: contato de pessoas com TB monorresistente à isoniazida; intolerância à isoniazida; hepatopatas (cirrose ou doença hepática em atividade (ex. hepatite viral ou alcoólica); idade > 50 anos. Possíveis efeitos adversos: hepatotoxicidade, neuropatia periférica, rash cutâneo e náuseas. Observações: Tomada preferencialmente em jejum. A associação com piridoxina 50-100 mg/dia reduz o risco de neuropatia periférica causada pela H e está indicada de forma preventiva em gestantes, lactentes, PVHIV, desnutridos, alcoolistas, portadores de Doença Renal Crônica, diabetes. Monitorar sintomas de neuropatia periférica nos demais pacientes, caso se apresente deve ser utilizada piridoxina 50-200mg/dia.


O esquema alternativo 4R é recomendado para pessoas maiores de 50 anos de idade, hepatopatas (cirrose ou doença hepática em atividade, como hepatite viral ou alcoólica), contatos de pessoas com tuberculose monorresistente à isoniazida, intolerância à isoniazida e menores de 10 anos. A Rifampicina é disponível em cápsulas de 300mg. A dose é de 10 mg/kg, até a dose máxima de 600 mg/dia, preferencialmente em jejum. Recomenda-se a utilização de 120 doses, que poderão ser tomadas de 4 a 6 meses. É contraindicado para pessoas em uso dos antirretrovirais inibidores de protease (ex. atazanavir, darunavir), nevirapina e tenofovir alafenamida. Potenciais efeitos adversos são reações de hipersensibilidade, hepatoxicidade (menos frequente), plaquetopenia, rash cutâneo, náuseas, coloração avermelhada no suor, urina e lágrima. Observações: Tomada preferencialmente em jejum. Em PVHIV o dolutegravir deve ter sua dose ajustada para 50 mg, 12/12h e o raltegravir deve ter sua dose ajustada para 800 mg, de 12/12h, quando usados em concomitância com rifampicina. Neste caso, encaminhar ao SAE para avaliação do tratamento da ILTB. Verificar interações medicamentosas e necessidade de ajuste das demais medicações.


No acompanhamento de pacientes em tratamento de ILTB faz-se necessário a realização de consultas regulares com intervalo de 30 dias (máximo 60 dias), nas quais é feita a avaliação clínica de efeitos adversos, assim como a estimulação da adesão ao tratamento e avaliação sobre qualquer sinal ou sintoma de tuberculose ativa. Quando utilizado esquema 3HP as consultas devem ser no mínimo mensais [1,4]. Casos com vulnerabilidade social e maior risco de abandono de tratamento deve-se ofertar tratamento diretamente observado (TDO).


Antes de iniciar o tratamento de ILTB deve-se sempre excluir tuberculose ativa através de avaliação clínica com questionamento sobre sintomas, como por exemplo: tosse, febre, perda ponderal, sudorese noturna, além de exame de escarro (se tosse produtiva) e raio X de tórax (mesmo se assintomático). O tratamento de ILTB não deve ser iniciado se houver suspeita de TB ativa. Pode ser ofertada testagem de HIV e hepatites virais (preferencialmente testes rápidos) para os pacientes que irão iniciar o tratamento de ILTB [4]. No seguimento, exames laboratoriais, como provas de função hepática, devem ser realizados caso haja risco aumentado de hepatotoxicidade, como em alcoolistas, ou quando houver outra indicação clínica [1].


Não se recomenda repetir o tratamento da ILTB em pessoas que já fizeram o curso completo de tratamento de ILTB ou que já foram tratadas para TB, exceto em situações de reexposição a um outro caso de TB pulmonar com confirmação laboratorial em pessoas em uso de imunossupressores ou PVHIV [4].


As rifamicinas (rifampicina e a rifapentina) são potentes indutoras de enzimas que metabolizam outros medicamentos, resultando em aumento da excreção, redução da absorção gastrintestinal e diminuição da ação de vários fármacos. Entre as principais drogas com interação estão contraceptivos orais, glicocorticóides, ciclosporina, estatinas, antibióticos macrolídeos, tacrolimus, varfarina, anticoagulantes orais diretos (rivaroxabana, dabigatrana), fenitoína, levotiroxina, antifúngicos azólicos agentes, hipoglicemiantes orais de sulfoniluréias, vários antimaláricos, quinidina, verapamil, metadona, betabloqueadores e antirretrovirais. No caso de uso concomitante de algum medicamento com potencial interação deve-se avaliar a necessidade de ajuste de dose, troca de medicamento ou uso de tratamento de ILTB alternativo, quando possível [5,6,7].



Principais pontos do artigo

  • É apresentado um caso hipotético de uma mulher brasileira de 78 anos com artrite reumatoide que foi encaminhada para avaliação com médico infectologista antes de iniciar a terapia : planejada com rituximabe. Ela tem o diagnóstico de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis (LTBI) e foi recomendado tratamento de ILTB e vacinações.

  • Pacientes imunocomprometidos podem apresentar maior incidência ou gravidade de algumas infecções preveníveis por vacina e sua resposta à imunização pode ser alterada, incluindo segurança e eficácia. Vacinações apropriadas devem ser administradas a pacientes imunocomprometidos e aos membros de sua família.

  • Antes de iniciar a terapia imunossupressora, procura investigar a exposição do paciente a patógenos, prescreva administração de vacinas inativadas seguindo o cronograma para pessoas imunocompetentes e instrui os pacientes sobre prevenção de infecções, boa higiene, evitando contato com indivíduos doentes e mantendo-se atualizado com vacinações.



Dicas do blog


1. Revisa detalhadamente a história de doenças infecciosas prévias e o histórico vacinal do paciente.


2. Mantém contato estreito com os colegas médicos e outros Profissionais da Saúde que estão colaborando no caso, principalmente o médico assistente do paciente.


3. Dá um retorno estruturado por escrito ao colega que pediu a avaliação.


4. Para isso, pára um pouco e consulta facilmente os calendários de vacinação no Brasil: todos os calendários de modo geral https://sbim.org.br/calendarios-de-vacinacao e o de pacientes especiais https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-pacientes-especiais.pdf que e mais relacionado a este artigo.


5. Para lembrar rapidamente ILTB, acessa o folheto do Ministério da Saúde do Brasil clicando em https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/2021/tratamento_infecao_latente_rifapentina_08-12-21.pdf .


Paulo Behar

CRM/RS 15273 — RQE 08068



Referências

DynaMed. Infections and Use of Immunosuppressive Medications.

DynaMed. Vaccines in Patients with Immunosuppression.

Cleve Clin J Med 2020 Nov 2;87(11):695

IDSA GUIDELINES — 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host https://academic.oup.com/cid/article/58/3/e44/336537?login=false

Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis. Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_centros_imunobiologicos_especiais_5ed.pdf

Página da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) www.sbim.org.br

Brasil. Programa Nacional de Imunizações. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/livro_30_anos_pni.pdf

Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Coordenação-Geral de Vigilância das Doenças de Transmissão Respiratória de Condições Crônicas. Nota Informativa nº 5/2021-CGDR/.DCCI/SVS/MS. Dispõe sobre atualização das Recomendações do Tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis com a disponibilização da Rifapentina. Brasília, DF; 8 Jul 2021 [citado em 4 Mar 2022]. Disponível em: https://www.saude.go.gov.br/files/sistemas/silt/NOTA-INFORMATIVA-N-5-RIFAPENTINA.pdf.

Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Coordenação-Geral de Vigilância das Doenças de Transmissão Respiratória de Condições Crônicas. Nota Informativa nº 1/2022-CGDR/.DCCI/SVS/MS. Disponibilidade da rifapentina para o Tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium Tuberculosis. Brasília, DF; 31 Jan 2022 [citado em 4 Mar 2022]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/legislacao/nota-informativa-no-12022-cgdrdccisvsms.

Ministério da Saúde (Brasil). Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Ofício Circular nº 5 2018/DAF/SCTIE/MS. Assunto: isoniazida 300mg para tratamento de Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) em pessoas vivendo com HIV (PVHIV). Brasília, DF; 18 Jun 2018 [citado em 4 Mar 2022]. Disponível em: http://azt.aids.gov.br/documentos/OFICIO-CIRCULAR%20N%C2%BA%205%20-%20DISPONIBILIZA%C3%87%C3%83O%20ISONIAZIDA.pdf.

Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de vigilância da infecção latente pelo Mycobacterium Tuberculosis no Brasil. Brasília, DF; 2018 [citado em 4 Mar 2022]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_vigilancia_infeccao_latente_mycobacterium_tuberculosis_brasil.pdf.

Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2a ed. atual. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019 [citado em 4 Mar 2022]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil_2_ed.pdf.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE POR TUBERCULOSE - ILTB. São Paulo, 29 de setembro de 2020. https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/nota_informativa_05_2020_diag_trat_tuberculose.pdf

TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE PELO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS COM RIFAPENTINA + ISONIAZIDA (3HP). https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/2021/tratamento_infecao_latente_rifapentina_08-12-21.pdf





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