A famosa aula do Dr. Laurence Weed sobre Prontuário Médico Orientado por Problemas

Neste evento, o Dr. Larry Weed apresenta o tema prontuário médico orientado por problemas (POMR) e a tomada de decisão clínica. Ele aborda SOAP Note diária, raciocínio médico e educação médica.

O presente artigo traz um resumo dessa palestra dada em 1971, em um dos “Internal Medicine Grand Rounds” da Emory University, em Atlanta (EUA). Mas, pela relevância histórica e atual do assunto no campo do registro médico, assistência de qualidade ao paciente, ensino e treinamento de médicos residentes, não deixe de assistir a aula original pelo link https://www.youtube.com/watch?v=qMsPXSMTpFI&list=PLtk6I9V56QZ4iiBwhAis7oNe8qgcKUWG3&index=1&t=3s

Larry Weed em um dos “Internal Medicine Grand Rounds” da Emory University, em Atlanta (EUA) falando sobre Prontuário Médico Orientado por Problemas em 1971

Quando pensamos em prontuário médico, é comum imaginarmos um grande arquivo: um lugar onde “guardamos” dados, evoluções, exames, prescrições. Foi contra essa visão que Lawrence Weed, clínico americano, se insurgiu na década de 1960. Para ele, o prontuário não é um depósito de papel, e sim um instrumento de pensamento. Se o raciocínio é caótico, o prontuário será caótico; se o prontuário é estruturado, ele passa a disciplinar o raciocínio.

Weed observava que boa parte da medicina era praticada com base em memória, experiência pessoal e estilos individuais, pouco explicitados e quase nunca verificáveis. Cada médico “tinha seu jeito” de conduzir casos complexos, e isso aparecia em histórias mal organizadas, exames registrados sem conexão clara com hipóteses, planos não vinculados a problemas definidos. Na prática, o paciente ficava exposto a variações grandes de conduta simplesmente porque não havia uma estrutura comum, compartilhada, que guiasse o raciocínio da equipe. O prontuário tradicional, narrativo, por sistemas ou por dias, não ajudava a pensar: apenas registrava, de forma desordenada, aquilo que o médico já havia decidido.

A resposta de Weed foi propor o Problem-Oriented Medical Record, o POMR, o prontuário orientado por problemas. A ideia central é simples e radical: toda a informação clínica deve se organizar em torno de uma lista de problemas do paciente. Essa lista é numerada, explícita, atualizada, e funciona como um índice vivo do caso. Em vez de termos apenas “HMA/HMP, exame físico, exames complementares, evolução do dia”, passamos a ter: Problema 1, Problema 2, Problema 3, cada um definido, datado, acompanhado.

Para Weed, “problema” não é sinônimo apenas de diagnóstico final. Um problema pode ser um sintoma relevante (“febre prolongada”), um sinal (“insuficiência respiratória”), um achado de exame (“lesão cavitária em ápice pulmonar”), um diagnóstico estabelecido (“tuberculose pulmonar”), uma condição social que impacta o cuidado. Tudo o que exige atenção clínica, decisão e acompanhamento merece ser transformado em problema. É o oposto de jogar tudo em um parágrafo único de HMA e depois “lembrar” mentalmente do que é importante.

A lista de problemas não é estática. Problemas entram e saem; mudam de status (ativo, resolvido, em investigação); podem ser combinados ou desmembrados conforme o conhecimento evolui. Isso faz com que o prontuário conte a história do paciente em termos de problemas que surgem, são investigados, tratados e, idealmente, resolvidos. Para quem chega novo ao caso — um residente em plantão, um colega de outra especialidade — basta olhar a lista para entender “o mapa” da situação.

A partir desse eixo, Weed organiza o POMR em quatro componentes fundamentais. Primeiro, o banco de dados inicial: história, exame físico e exames básicos, colhidos de forma sistemática, que alimentam a identificação de problemas. Segundo, a própria lista de problemas, numerada, com data de início e, quando possível, definição precisa. Terceiro, planos iniciais para cada problema, incluindo diagnóstico, terapêutica e educação do paciente. Quarto, as progress notes, as notas de evolução, sempre referidas a problemas específicos.

Larry Weed em um dos “Internal Medicine Grand Rounds” da Emory University, em Atlanta (EUA) falando sobre Prontuário Médico Orientado por Problemas em 1971

É neste ponto que nasce a estrutura SOAP. Em vez de escrever uma evolução geral do dia — “Paciente está melhor, menos febril, mantendo antibiótico, aguardando cultura” — o clínico passa a registrar a evolução de cada problema usando um formato padronizado: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. Para cada problema relevante, pergunta-se: o que o paciente relata hoje relacionado a esse problema (S)? Quais são os dados objetivos de hoje ligados a ele (O)? Qual é a avaliação atual, a síntese interpretativa (A)? E qual é o plano específico, com condutas definidas (P)?

Ao obrigar o médico a separar S, O, A e P, o SOAP torna o raciocínio explícito. Fica claro o que é dado e o que é interpretação; o que o paciente sente e o que medimos; o que concluímos e o que vamos fazer. Isso diminui o risco de saltar de um dado isolado para uma decisão baseada em intuição, sem mostrar o caminho. Também facilita a auditoria interna: qualquer colega pode ler a nota e entender como o raciocínio foi construído e se ele se mantém coerente com os dados.

Weed critica de forma contundente o prontuário tradicional “por sistemas”. Nesse modelo, a história é organizada por aparelhos e sistemas: cardiovascular, respiratório, gastrointestinal etc. O exame físico segue a mesma lógica; as evoluções diárias são narrativas contínuas. O problema, segundo ele, é que esse formato não obriga ninguém a formular problemas distintos, com planos próprios. Queixas se dissolvem em narrativas longas; diagnósticos aparecem soltos, sem vínculo claro a decisões; alterações importantes se perdem entre detalhes menos relevantes.

No ensino, as consequências são graves. Se estudantes e residentes não aprendem a pensar em problemas claramente definidos, tendem a repetir o estilo de seus chefes, com variação enorme. A capacidade de aprender com casos anteriores também fica limitada, porque o prontuário não “ensina” — ele apenas acumula dados. Weed insistia que o prontuário deve ser construído de forma a orientar e ensinar, tanto quem escreve como quem lê.

Nas suas aulas e textos, ele mostra exemplos concretos de como o POMR muda a clareza em casos complexos. Em pacientes com múltiplas comorbidades, a lista de problemas funciona como um painel de controle. Em vez de se perder num mar de informações, a equipe vê, logo de início: Problema 1 – Sepse de provável foco pulmonar; Problema 2 – Insuficiência renal aguda; Problema 3 – Imunossupressão por corticoide; Problema 4 – Desnutrição; Problema 5 – Situação social que dificulta adesão. Cada evolução diária pode então focar em quais problemas mudaram, o que melhorou, o que piorou, o que o plano precisa ajustar.

Esse modo de pensar tem implicações diretas para a formação médica. Weed defende que estudantes devem aprender POMR desde o início, não como um “extra” de documentação, mas como a forma natural de raciocinar. Aprender medicina passa a significar aprender a definir bons problemas, formular avaliações consistentes e propor planos explícitos, tudo registrado de maneira que outra pessoa possa compreender, criticar e continuar. Assim, o prontuário deixa de ser apenas um registro legal ou administrativo e se torna um instrumento pedagógico central.

Com o tempo, Weed ampliou sua crítica. Ele passou a argumentar que não basta organizar o prontuário por problemas; é preciso também acoplar o raciocínio clínico a sistemas de conhecimento estruturado. Segundo ele, esperar que um médico carregue na memória todas as possibilidades diagnósticas e terapêuticas relevantes é uma ilusão perigosa. O POMR, ao tornar explícito o que estamos pensando, abre espaço para ferramentas de apoio à decisão que confrontem nossa avaliação com o que a literatura e bases de conhecimento sugerem. O objetivo final não é padronizar médicos, mas reduzir a arbitrariedade, aumentar a segurança e aproximar a prática da melhor evidência disponível.

Mesmo assim, o modelo de Weed enfrenta resistências persistentes. Parte disso se deve à inércia institucional: sistemas de prontuário eletrônico foram construídos sobre a lógica antiga, de campos soltos, checklists por sistemas, texto livre longo, sem integração verdadeira em torno de problemas. Outra parte vem da cultura profissional: muitos médicos sentem que sua autonomia está ameaçada por qualquer tentativa de sistematizar o raciocínio. E há, ainda, o desafio prático de tempo e treinamento: construir uma boa lista de problemas, escrever notas SOAP consistentes e manter tudo atualizado exige disciplina e aprendizado.

Apesar disso, elementos do POMR e do SOAP penetraram profundamente na prática moderna. Muitos serviços — especialmente em contextos acadêmicos — já exigem uma lista de problemas bem delineada e estruturam as evoluções diárias em formato SOAP. Mesmo quando o acrônimo não aparece, a lógica está presente: separar o que o paciente relata do que medimos, sintetizar em uma avaliação clara e registrar um plano explícito. Em áreas de alta complexidade, como UTI, oncologia e infectologia, essa organização por problemas se mostra particularmente valiosa.

No fundo, o que Weed propõe é uma mudança de paradigma: sair de uma medicina centrada em narrativas individuais e memória, para uma medicina em que o raciocínio é visível, compartilhável e criticável. O prontuário deixa de ser uma “caixa-preta” do pensamento médico e se transforma em um laboratório de raciocínio clínico, aberto à equipe, aos estudantes e, cada vez mais, ao próprio paciente. Quando bem usado, o POMR com notas SOAP não é burocracia a mais; é um modo de garantir que cada decisão esteja ancorada em problemas definidos, dados claros e planos justificados.

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Para quem forma residentes hoje, especialmente em campos como a infectologia, as ideias de Weed continuam surpreendentemente atuais. Casos complexos, com múltiplos focos infecciosos, comorbidades e determinantes sociais, exigem exatamente esse tipo de clareza: saber nomear problemas, priorizá-los e acompanhar sua trajetória no tempo. Ensinar POMR e SOAP não é apenas ensinar a “escrever bonito”, mas ensinar a pensar de forma estruturada, a se responsabilizar pelo próprio raciocínio e a torná-lo transparente para a equipe. Em última análise, é uma forma de proteger o paciente da nossa própria tendência ao improviso.